TOP大野事務所コラム同一傷病による傷病手当金

同一傷病による傷病手当金

こんにちは。大野事務所の岩澤です。

 

今回は傷病手当金の同一傷病を争った裁決をご紹介したいと思いますが、この手の裁決例、本当に多いです!

ですので、今回は、1つの裁決のみを取り扱うのではなく、せっかくですから裁決を8つほどご紹介したいと思います。

 

ただし、紙幅の都合上、一つ一つの裁決の内容をすべてご紹介するのではなく、共通している内容はまとめて解説させていただき、8つご紹介させていただくのは裁決のポイントとなる部分に絞ります。

 

それでは、まず、8つの裁決に共通する事案の概要を解説いたします。

 

≪事案の概要≫

 

請求人は過去に私傷病(先発傷病)により労務不能となり、傷病手当金の支給を受けていました。(当該傷病手当金は支給期間の限度に到達し支給終了。)その後、請求人は一定の期間、労務が可能となり就労をしていましたが、再度私傷病(後発傷病)により労務不能になり、傷病手当金を請求したところ、先発傷病と後発傷病は同一傷病と認められ、先発傷病は既に支給限度に達し終了しているため、後発傷病による傷病手当金は不支給処分となりました。請求人は当該処分を不服として社会保険審査官に対する審査請求を経て、社会保険審査会に対し、再審査請求をしました。

 

8つの裁決はすべてこのパターンです。図解すると(図1)のとおりとなります。

 

 

傷病手当金は一つの傷病につき、通算して1年6ヵ月の支給期間を超えて支給されることはありません。このため、(図1)のように後発傷病が先発傷病から症状が継続している同一の傷病とみなされると、後発傷病にかかる傷病手当金は支給されません。

 

次に、8つの裁決に共通する争点を解説いたします。

 

≪争点≫

 

(図1)のような場合でも、先発傷病が「治癒」していると判断されれば、再発した後発傷病は同一傷病ではなく別の傷病として新たな傷病手当金の請求が可能となり、支給期間もリセットされ16ヵ月が再設定されます。

 

したがって、8つの裁決に共通した争点は、「先発傷病が治癒しているか否か」ということになります。

 

ただし、審査請求されるような事案については、医学的に治癒しているか否かを容易に判定できるような傷病は扱われず、むしろ「医学的」には治癒していない傷病、そして「医学的」には先発傷病と後発傷病は同一傷病とみなされるような傷病が扱われます。具体的には、「精神疾患等の回復と悪化を繰り返すような傷病」、「治癒しない難治性の傷病」、「合併して存在しうる傷病(先発傷病が発症した際に、既に後発傷病の症状の一部が存在している場合)」などであり、今回ご紹介させていただく傷病もこれらに該当してきます。

 

ここまでの説明を受けて、「そもそも治癒しないような傷病に対して、治癒しているか否かを争うこととはどういうこと?」と、疑問に思われる方もいらっしゃるのではないでしょうか。一見すると争う余地はないように思われますが、これら医学的な治癒の判断が難しい傷病については、社会保険の運用上の解釈である「社会的治癒」という考え方が適用されます。「社会的治癒」とは、その傷病について医療(予防的医療は除く)を行う必要がなくなり、相当の期間、通常の勤務に服している場合に、治癒と同様に扱うというものです。

 

したがって、今回の争点をより具体的に掘り下げると、先発傷病が「社会的治癒」に該当しているか否かということになります。(図2参照)

 

≪裁決例≫

 

それでは、8つの裁決の要点を絞ってご紹介します。まず、事案の傷病名(先発傷病と後発傷病)、それから、審査会が判断した先発傷病と後発傷病の医学的な関係性、最後に先発傷病が回復してから、後発傷病が再度発症するまでの期間(先発傷病が社会的治癒しているかを判定する期間)における、請求人の具体的な状況をまとめました。この期間の状況が今回の裁決の肝となり、当該状況から社会的治癒を審査会が認めれば、不支給処分は取り消され、反対に、社会的治癒が認められなければ、不支給処分はそのままということになります。

 

※ちなみに、裁決集では先発傷病のことを「既決傷病」、後発傷病のことは「本件請求傷病」と呼んでいます。

 

≪8つの裁決例≫

 

 

 

 

≪私の感想及び考察≫

8つの裁決例を並べてみると、社会的治癒の判定の最大のポイントは、先発傷病が回復してから後発傷病が再度発症するまでの期間の「治療状況」であると言えます。この期間、安定的に就労していたとしても、予防的範疇を超える治療を受けている場合は、社会的治癒が否定されています。取り上げたすべての裁決例でこの点が重視されています。

 

 精神疾患により私傷病休職に入るケースが増加している昨今、傷病手当金の実務において同一傷病の問題は、今後、増えてくると思われます。そんな時にこの「社会的治癒」について頭の片隅に入れて置くと役に立つ時があるかもしれません。

 

執筆者 岩澤

 

岩澤 健

岩澤 健 特定社会保険労務士

第1事業部 グループリーダー

社労士とは全く関係のない職を転々としておりましたが、最後に務めた会社が大野事務所の顧問先というご縁で入所することになりました。それからは、何もわからないまま全力で目の前の仕事に励んできました。
入所してから十数年、現在では「無理せず、楽しく、元気よく」をモットーに日々の業務と向き合っています。

数年前から、子供と一緒に始めた空手にドはまりしており、50歳までに黒帯になるという野望があります。
押忍!!

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